Narkosevorbereitung
Laborchemische Diagnostik
Routinemäßige oder durch das Patientenalter begründete Laboruntersuchungen sind nicht sinnvoll. Die wesentlichen Argumente gegen ein solches Vorgehen sind die hohe Prävalenz auffälliger, jedoch für die Einschätzung des perioperativen Risikos nichtrelevanter Laborwerte und die Entstehung von (unnötigen) Kosten (18). Zwar treten von der Norm abweichende Laborergebnisse mit zunehmendem Alter häufiger auf (19,20), trotzdem konnte auch bei geriatrischen Patienten (70–100 Jahre alt) kein Zusammenhang zwischen einer höheren Prävalenz von auffälligen Laborbefunden und postoperativ schlechterem Behandlungsergebnis gefunden werden (21). Auch eine laborchemische Bestimmung der gängigen Gerinnungsparameter – wie aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), International Normalized Ratio (INR) und Thrombozytenzahl – ist zur Erfassung der häufigsten Blutgerinnungsstörungen (angeborene und erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion und des Von-Willebrand-Faktors) ungeeignet und daher einer standardisierten Blutungsanamnese unterlegen (22, 23). Eine laborchemische Gerinnungsdiagnostik sollte daher nur bei entsprechender Medikamentenanamnese (Therapie mit Cumarinderivaten oder Heparin) oder bei einer positiven Blutungsanamnese (gemäß standardisierter Blutungsanamnese) (Tabelle 2) veranlasst werden. Diese Strategie wurde noch einmal durch die Ergebnisse einer Untersuchung bei 11 804 neurochirurgisch behandelten Patienten bekräftigt (24).
Von dieser Regelung ausgeschlossen sind laborchemische Bestimmungen, die indiziert sind
- aufgrund möglicher klinisch relevanter Beeinträchtigung der Homöostase durch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen (zum Beispiel Bestimmung des Kaliums nach präoperativer Darmspülung) in der präoperativen Phase.
- aufgrund der bestehenden chirurgischen Indikation (zum Beispiel bei erwartetem hohem Blutverlust).
- zur Kontrolle potenzieller Nebenwirkungen von Medikamenten (zum Beispiel Veränderungen des Kreatininwerts oder der Lebertransaminasen unter Antibiotikatherapie).
- bei Vorliegen schwerer Organdysfunktionen (zum Beispiel Niereninsuffizienz).
Bei Patienten mit bekannten oder aufgrund von Anamnese und/oder körperlicher Untersuchung begründetem Verdacht auf Organerkrankungen wird die Bestimmung der in Tabelle 3 aufgelisteten Laborparameter empfohlen.
12-Kanal-EKG
Ein präoperatives EKG allein erbringt weder als Screeningmethode bei älteren Patienten noch als zusätzliche Untersuchung bei Patienten mit stabiler Herzerkrankung in der Anamnese zusätzliche Informationen beziehungsweise verbessert nicht das perioperative Behandlungsergebnis (6, 27). Daher ist diese Untersuchung ausschließlich empfohlen bei:
- kardial asymptomatischen Patienten vor Eingriffen mit hohem kardialem Risiko (Tabelle 4).
- Patienten mit mehr als einem kardialen Risikofaktor (Kasten) und Eingriffen mit mittlerem Risiko (Tabelle 4).
- Patienten mit klinischen Symptomen einer ischämischen Herzerkrankung, bei Herzrhythmusstörungen, Klappenerkrankungen, Herzvitien oder einer Herzinsuffizienz sowie Trägern eines implantierten Defibrillators (AICD).
Patienten mit Herzschrittmachern, die ihre vorgesehenen Schrittmacherkontrolltermine einhalten und keine klinischen Symptome aufweisen, benötigen dagegen kein präoperatives EKG (Grafik).
Die potenzielle Bedeutung des EKG wird jedoch nach wie vor kontrovers diskutiert. In einer prospektiven, monozentrischen Untersuchung von insgesamt 345 Patienten vor aortenchirurgischen, arteriellen Bypasseingriffen oder Laparotomien war das Risiko für relevante kardiale Ereignisse in der Gruppe der Patienten ohne anamnestische kardiale Ischämien, aber auffälligem EKG-Befund höher als bei Patienten ohne EKG-Auffälligkeiten (10). In einer weiteren Untersuchung an 1 363 Patienten wurden – neben dem Alter, der Invasivität des operativen Eingriffs und einer renalen Vorerkrankung oder Anämie in der Eigenanamnese – auch pathologische Befunde im präoperativen EKG als unabhängige Prädiktoren (Odds Ratio [OR): 2,8; p = 0,005) für das Auftreten perioperativer Komplikationen identifiziert (Hypo- oder Hypertension, hämodynamisch relevante Arrhythmie) (2). Eine andere Studie analysierte die prädiktive Bedeutung von EKG-Auffälligkeiten für das Auftreten von perioperativen kardialen Ereignissen (PKE: signifikante Arrhythmie mit und ohne therapeutische Intervention, akutes Koronarsyndrom, akute Herzinsuffizienz, Herzstillstand, pulmonale Thromboembolie oder kardioembolische zerebrale Ischämie) bei 660 Patienten (28). In der univariaten Analyse hatten Patienten mit EKG-Auffälligkeiten signifikant häufiger PKE als Patienten mit unauffälligem EKG (16 % versus 6,4 %; p < 0,001). In der multivariaten Analyse konnte jedoch nur eine Verlängerung des QT-Intervalls als Prädiktor für das Auftreten von PKE identifiziert werden (p < 0,001, OR 1,04). Im Gegensatz dazu konnte in einer retrospektiven Kohortenstudie mit 70 996 Patienten kein Zusammenhang zwischen einer verbesserten Überlebensrate und einem präoperativen EKG gefunden werden (29). Die Bedeutung des präoperativen EKG ist somit noch nicht abschließend geklärt. Darüber hinaus ist die Bedeutung der Familienanamnese für das Auftreten perioperativer kardialer Komplikationen noch nicht untersucht worden.
Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane
Da die Sensitivität einer Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane anterior-posterior (Thoraxröntgen) bei der Diagnostik kardiopulmonaler Erkrankungen gering ist (8, 30), sollte diese Untersuchung nur erfolgen, wenn eine klinische Verdachtsdiagnose mit Konsequenzen für das perioperative Vorgehen besteht (zum Beispiel bei Verdacht auf eine Pneumonie oder bei anatomischen Veränderungen).
(Doppler-)Echokardiographie
Die Bedeutung der Echokardiographie für die Vorhersage perioperativer kardialer Komplikationen ist bis heute ungeklärt: In wenigen Untersuchungen wurden auffällige Befunde (linksventrikuläre Hypertrophie, systolische Dysfunktion, mittel- bis hochgradiger Rückfluss über der Mitralklappe, pathologischer Dobutamin-Stress-Test) als prädiktive Faktoren für das Auftreten relevanter kardialer Komplikationen bei nichtkardiochirurgischen Eingriffen identifiziert (31–33). Der prognostische Wert der Echokardiographie ist jedoch eng limitiert und liefert keine verlässliche Vorhersage für das Auftreten von kardialen Komplikationen (34). Daher ist die Anordnung einer Echokardiographie präoperativ insbesondere bei neu aufgetretener Dyspnoe und bei Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz und Aggravierung der Symptomatik innerhalb der letzten 12 Monate indiziert. Darüber hinaus erscheint es derzeit sinnvoll, bei Patienten mit nicht (vor-)bekannten oder bislang nicht abgeklärten Herzgeräuschen vor Eingriffen mit einem mittleren oder hohen kardiovaskulären Risiko (Tabelle 4) eine Echokardiographie zu erwägen (35).
Sonographie der Halsgefäße
Patienten mit symptomatischer Karotisstenose, stattgehabtem Apoplex oder transitorisch ischämischer Attacke weisen ein erhöhtes Risiko (OR: 1,6–2,9; [e10, e11]) für ein perioperatives zerebrovaskuläres Ereignis auf (36). Daher sollte bei dieser Patientengruppe, wie auch vor einem großen arteriellen gefäßchirurgischen Eingriff, eine Sonographie der Halsgefäße durchgeführt werden (13, 37). Für asymptomatische Patienten findet man in der Literatur keine Hinweise auf eine Korrelation zwischen einem bestehenden Strömungsgeräusch in der A. carotis und der Inzidenz perioperativer zerebrovaskulärer Ereignisse (38). Gesicherte Empfehlungen zum präoperativen Vorgehen bei Patienten mit Strömungsgeräusch der A. carotis existieren daher nicht.
Untersuchungen der Lungenfunktion
In wenigen Untersuchungen wurden pathologische Befunde im Rahmen der Lungenfunktionsdiagnostik als valide Prädiktoren für das Auftreten postoperativer pulmonaler Komplikationen außerhalb der Lungenchirurgie aufgezeigt (39–40, e12). Im Gegensatz dazu konnte in weiteren Studien weder die Bedeutung bei der Detektion noch bei der Prävention pulmonaler Komplikationen nachvollzogen werden (e1,e13–e15). Daher sollte außerhalb der Thoraxchirurgie lediglich bei einer neu aufgetretenen beziehungsweise bei Verdacht auf eine akute pulmonale Erkrankung die Lungenfunktion getestet werden.
Erweiterte kardiale Diagnostik
Zu den Kriterien für die Entscheidung zugunsten einer erweiterten präoperativen kardialen Diagnostik zählen:
- eine akut symptomatische Herzerkrankung.
- kardiale Risikofaktoren.
- die Belastbarkeit des Patienten.
- das kardiale Risikoprofil des geplanten operativen Eingriffs.
Mit Ausnahme von Notfalloperationen müssen Eingriffe bei Patienten mit einer akut symptomatischen Herzerkrankung verschoben werden, da die diagnostische Abklärung der Symptomatik und die hieraus folgende Therapie als vorrangig gelten.
